Inserm et psychothérapies

Voici le rapport de l'évaluation des différentes psychothérapies par l'inserm.
Démarche d'évaluation que nous ne soutenons pas. Mais nous estimons utile de la porter à la connaissance du public. A titre d'informations...

Dans l'article "Archives... etc" vous trouverez quelques réactions à ce travail parues dans la presse quotidienne. (Ainsi qu'une synthèse plus brève d'ailleurs).

D'autre part un très intéressant compte-rendu de la présentation à la presse de ce rapport a été fait par Eric Laurent pour l'ALP (Agence Lacanienne de Presse). On peut en prendre connaissance sur le site de l'ALP:
http://www.forumpsy.org/

Réf.:
Bulletin du jour
Bulletin spécial "La guerre des palotins" n° 28- Paris, mercredi 3 mars 2004: INSERM : LA CONFÉRENCE DE PRESSE


Par ailleurs pour ceux que le sujet concerne plus particulièrement, sur:
http://www.forumdespsychiatres.org/viewtopic.php?t=227
un débat et des réactions qui met en lumière la portée de telles études... les à priori qu'elles supposent et les buts qu'elles proposent...

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Rapport de synthèse:

Avant-propos

Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répandue dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l'adulte, l'adolescent et l'enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troubles sévères (schizophrénie, trouble bipolaire…). Elles sont parfois pratiquées comme alternative à un traitement pharmacologique pour d'autres troubles moins sévères ou qui ne relèvent pas nécessairement de celui-ci (trouble de la personnalité).
En France, les psychothérapies sont généralement proposées aux patients par des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes, ou d’autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées, en pourcentage non quantifiable car il n’y a pas de données claires dans ce domaine. En ville, elles sont pratiquées par les psychiatres, psychologues et d’autres psychothérapeutes, et en institution par différentes personnes (infirmiers, psychologues…) sous la responsabilité d'un psychiatre. Dans le cadre de la recherche, d'après les travaux publiés au plan international, les psychothérapies sont pratiquées par des psychiatres et des psychologues et dans une moindre mesure par des travailleurs sociaux et des étudiants. Les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techniques à l’exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation « consultation psychiatrique ».
Dans certains pays, un statut de psychothérapeute est défini par une formation avec accréditation. En France, en revanche, une telle accréditation n’existe pas à ce jour, mais certaines formations sont reconnues par les groupes de pairs à travers des associations.
Comme d'autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ont fait l'objet de nombreux travaux. Certains de ces travaux se sont attachés à évaluer l'efficacité des pratiques dans différentes conditions.
Dans le cadre du plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la DGS a souhaité disposer d'un état de lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs de différentes approches psychothérapiques.
Pour répondre à cette demande, l'Inserm a, dans le cadre de la procédure d’expertise collective, réuni un groupe d'experts comprenant des psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d’experts a structuré son analyse de la littérature internationale autour des questions suivantes :
• Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d'efficacité ?
• Quels sont les différents types d’études ayant traité de l’évaluation des psychothérapies ?
• Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évaluation ?
• Quelles sont les étapes historiques de l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies ?
• Quelles sont les références théoriques des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation de l’efficacité des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques et familiales ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation comparative des différentes thérapies ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation de différentes thérapies pour différentes pathologies ?
• Quelles sont les données de la littérature sur l'évaluation des psychothérapies chez l'enfant et l'adolescent ?
L’interrogation des bases de données internationales a conduit à sélectionner plus de 1 000 articles. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois de mai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et une synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur les différents aspects du cahier des charges de l’expertise.
Synthèse
On peut définir la psychothérapie comme un ensemble de méthodes psychologiques dont le but est de soulager une souffrance dans un cadre contractuel.
L'ensemble des questions que soulève l'évaluation des effets thérapeutiques et des processus en jeu dans les psychothérapies peut se résumer de la façon suivante : « Quel traitement, par quel thérapeute, est le plus efficace, pour quel sujet, dans quel problème, dans quelles circonstances, et comment ? » Répondre à ces questions suppose de définir avec précision les traitements, leur efficacité thérapeutique, les troubles psychologiques, les différentes catégories de patients auxquels ils s’adressent et les modes d’action des traitements efficaces.
Cet abord pragmatique de la question pose des problèmes généraux d'ordre épistémologique et méthodologique. Tout d’abord celui de la pertinence d'une évaluation scientifique des phénomènes psychothérapiques, qui par nature sont subtils, individuels et souvent intersubjectifs. De telles évaluations sont envisageables à la condition de pouvoir mesurer avec un minimum de fiabilité, d’une part, les caractéristiques des patients inclus (afin de savoir non seulement sur quelle pathologie portent les études mais également le degré de gravité de cette pathologie et ses comorbidités) et, d’autre part, le niveau d’amélioration de ces patients en fin de traitement (afin de pouvoir évaluer l’efficacité). Si de telles mesures sont théoriquement envisageables quel que soit le type de thérapeutique envisagée, plusieurs difficultés doivent être mentionnées : la conceptualisation des pathologies cibles peut différer en fonction des différents cadres de références théoriques des approches psychothérapiques (les comparaisons peuvent donc être difficiles), les instruments permettant de quantifier le niveau d’amélioration des patients peuvent varier eux aussi, certains champs psychothérapeutiques étant particulièrement mal pourvus en ce domaine et donc encore difficilement évaluables.
Malgré ces difficultés, cette évaluation apparaît indispensable pour orienter la décision en santé publique et répondre à l’exigence des patients souhaitant connaître l’efficacité des traitements proposés.
On peut répertorier plusieurs centaines de modalités psychothérapeutiques utilisées par des cliniciens pour le traitement des troubles mentaux de l’adulte ou de l’enfant. Néanmoins, le développement théorique et l’audience de ces diverses méthodes varient considérablement de l’une à l’autre, et l’immense majorité d’entre elles n’a jamais fait l’objet d’études d’efficacité. Le groupe d'experts a porté son analyse sur les principales approches en psychothérapie, au vu de : l’ancienneté et la solidité de leur conceptualisation théorique ; l’existence de formations spécifiques à leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation répandue en pratique de soins et l’existence de travaux, dans la littérature, pouvant fournir le fondement d’une évaluation scientifique de leur efficacité. Ainsi, le groupe d’experts a retenu trois approches psychothérapeutiques : l'approche psychodynamique (psychanalytique), l'approche cognitivo-comportementale et l’approche familiale. Cela ne veut pas dire que d’autres types de psychothérapies ne puissent, aujourd’hui ou dans un proche futur, contribuer de manière significative au traitement des troubles mentaux, mais qu’il convient, à ce stade, de définir d’abord une évidence empirique solide pour les modalités de base des principaux outils psychothérapiques actuellement disponibles.
Une deuxième option a priori du groupe d’experts a été de porter d’abord son attention sur l’application de ces méthodes psychothérapeutiques au traitement de la pathologie mentale du sujet adulte, domaine où la littérature est la plus avancée en termes d’études d’efficacité. Les troubles (selon le DSM-IV) qui ont été pris en considération dans cette expertise sont les suivants : trouble anxieux, trouble de l’humeur, schizophrénie, trouble du comportement alimentaire, trouble de la personnalité, alcoolodépendance. Néanmoins, le groupe a pris soin de considérer et de rapporter aussi, pour chaque type de pathologie que l’on peut également rencontrer chez l’enfant ou l’adolescent, les travaux spécifiques réalisés dans cette tranche d’âge. De même, ont été analysés certains travaux se rapportant aux troubles envahissants du développement, à l’hyperactivité et aux troubles des conduites.
Nombre de facteurs peuvent influencer le cours d'une psychothérapie : la nature et le degré du trouble, des événements de vie, l’effet placebo, la méthode thérapeutique utilisée, la relation thérapeutique, avec une bonne ou mauvaise alliance thérapeutique, voire des changements biologiques. Ces aspects ont également été évoqués dans l’analyse des différentes approches.
On peut néanmoins faire remarquer qu’en ne privilégiant pas l’amélioration des syndromes cliniques et en s’excluant, donc, du débat portant sur l’efficacité clinique des traitements, certaines psychothérapies s’éloignent de plus en plus du domaine de la santé. Les objectifs de plusieurs de ces thérapies, tels que l’épanouissement intellectuel ou l’introspection, constituent une contribution non-négligeable au bien-être du patient. Cependant, du point de vue de la santé publique, le danger serait de les substituer au traitement des syndromes cliniques affectant l’individu.
Comment envisager les problèmes méthodologiques de l’évaluation des psychothérapies ?
L’évaluation scientifique d’une thérapeutique pose au moins trois questions méthodologiques : Quelle est la définition de la population de patients à traiter ? Comment mesurer l’efficacité de la thérapeutique ? Comment prouver cette efficacité ?
La définition de la population de patients à traiter (correspondant aux traditionnels critères d’inclusion et d’exclusion) va déterminer en partie la généralisabilité des résultats de l’évaluation. Il faudra d’une part utiliser des diagnostics s’approchant au mieux de la pratique courante afin que les conclusions tirées de l’étude puissent être transposables à la pratique médicale quotidienne. Il faudra d’autre part que la démarche diagnostique puisse être opérationnalisée avec un minimum d’ambiguïté afin de garantir la reproductibilité de l’expérience. En pratique, ces deux contraintes sont souvent difficiles à concilier.
Le choix d’une mesure d’efficacité est sûrement le point méthodologique le plus important. En effet, d’une part il est nécessaire de résumer cette efficacité au moyen d’une seule variable alors que généralement l’efficacité thérapeutique comporte plusieurs facettes (intégrant notamment les effets secondaires) ; d’autre part, la définition même de cette efficacité pose souvent problème. Une question largement débattue actuellement est ainsi de savoir quelle est la place des mesures subjectives dans l’évaluation d’une thérapeutique. Par exemple, dans l’évaluation de l’intensité d’une arthrose de hanche, doit-on considérer en premier lieu l’interligne articulaire mesurée sur un cliché radiologique ou la gêne fonctionnelle subjective ressentie par le patient ? Une particularité de la psychiatrie est de disposer, pour le moment, essentiellement de mesures subjectives d’efficacité. Certains considèrent même que, par définition, une maladie mentale doit être évaluée en première intention à partir de mesures subjectives. Quoiqu’il en soit, ces mesures doivent être validées avec précaution à l’aide d’une méthodologie adaptée, pour l’essentiel issue de la psychométrie. Une mesure subjective d’efficacité, même validée, est toujours assujettie à la théorie définitoire que les concepteurs de l’instrument ont explicitement ou implicitement utilisée. Ce point est capital si l’on s’intéresse à l’évaluation de psychothérapies ; il peut y avoir en effet un biais lié à l’antagonisme ou à la congruence de la théorie définitoire de l’instrument de mesure et du support théorique de la psychothérapie étudiée.
La question de la preuve de l’efficacité est liée au caractère partiellement aléatoire de la réponse de tout patient à une thérapeutique : si l’on observe une différence d’efficacité entre deux groupes de patients traités, la question est de savoir si cette différence est compatible ou pas avec les variations d’efficacité observées d’un patient à l’autre pour un même traitement. Ce problème, et celui d’une possible non comparabilité des deux groupes de patients traités, sont résolus en pratique à l’aide d’un tirage au sort dans l’attribution des traitements et de l’utilisation d’un test statistique pour décider de la significativité de la différence éventuellement trouvée. Le recours à ce type de méthodologie impose généralement l’inclusion d’un nombre important de patients dans les études (de l’ordre de plusieurs centaines).
Enfin, il existe bien d’autres difficultés méthodologiques dans l’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques, dont certaines sont particulièrement sensibles dans le cas précis des psychothérapies. On mentionnera ainsi la question du groupe contrôle : le placebo traditionnellement utilisé dans les essais a-t-il un sens ici ? L’administration des traitements en « aveugle », voire en « double aveugle » (sans que ni le médecin ni le patient ne sachent quel traitement prend le patient) est ici impossible à réaliser en pratique et peut même être absurde du fait de la nature d’un processus psychothérapeutique.
Quels sont les différents types d'études relevées dans la littérature pour évaluer les psychothérapies ?
Le noyau dur de la recherche sur le comportement humain est représenté par les études comparatives contrôlées. Cependant, constituer un groupe contrôle pour évaluer une méthode de psychothérapie ne va pas sans problèmes. En effet, il est pratiquement impossible de comparer après randomisation et en double aveugle une psychothérapie active à un « placebo » inerte de psychothérapie sur le modèle des études pharmacologiques car les phénomènes relationnels, situationnels, et les attentes des thérapeutes et des patients sont des ingrédients actifs dans tout système psychothérapique.
Plusieurs solutions ont été proposées pour résoudre le problème du placebo de psychothérapie. Le groupe « attention placebo » avec un contact minimum avec un thérapeute qui n'utilise pas les éléments supposés actifs de la thérapie que l'on veut tester permet d'éliminer les effets simples de prise en charge. La liste d'attente durant plusieurs mois avec simple contact téléphonique pose des problèmes éthiques, et risque d'aboutir à des sorties d'essai vers une autre thérapie. Le contrôle par une pseudo-thérapie ou une anti-thérapie pose aussi des problèmes éthiques et pratiques. La comparaison de la thérapie testée à une thérapie de référence pose des problèmes d'interprétation, dans la mesure où la nouvelle thérapie risque d'avoir les bénéfices de la nouveauté et une prime au changement (le « band-wagon effect » des auteurs américains). Il est de plus en plus fréquent de comparer une thérapie au « traitement habituel » de la pathologie considérée. De même, la comparaison de la psychothérapie à une chimiothérapie risque d'être biaisée en faveur de la psychothérapie si les patients ont presque tous eu antérieurement des chimiothérapies inefficaces (sinon ils ne viendraient pas chercher un autre traitement).
En ce qui concerne les psychothérapies, le double aveugle n’est possible qu’en cas de comparaison d'une psychothérapie avec médicaments versus cette même thérapie avec placebo, et dans ce cas on ne peut conclure que sur l’interaction entre psychothérapie et médicaments.
C'est dire l'importance d'une évaluation indépendante et aveugle aux hypothèses testées. Il n'y a pas de solution idéale, sinon d'évaluer en début de traitement la croyance des patients et des thérapeutes dans le traitement qui a été tiré au sort et d'étudier la corrélation de ces mesures avec les résultats. Le placebo de psychothérapie doit avoir des caractéristiques qui le rendent aussi vraisemblable qu’une thérapie véritable : le placebo doit être crédible.
Un certain nombre de facteurs liés à l'attitude et au comportement du thérapeute vis-à-vis du patient ont été longtemps considérés comme thérapeutiques. Ainsi, la force de persuasion, la possibilité de créer une atmosphère amicale, l'action anti-démoralisatrice, la chaleur, l'empathie, l'authenticité des sentiments, et la considération positive inconditionnelle du patient, ont été invoquées. Il faut leur ajouter la compétence, le statut socioprofessionnel, la crédibilité, le décor et la célébrité. Ces facteurs souvent invoqués ont été peu étudiés de manière empirique. On tend à leur préférer, actuellement, l’étude de l’alliance thérapeutique qui renvoie à l’interaction de deux personnes et non à des qualités personnelles. En thérapie analytique, l’alliance thérapeutique réfère aux aspects les plus objectivables de la relation thérapeutique. Elle est en contraste avec les éléments plus transférentiels et donc inconscients qui déterminent le type de relation engagée avec le psychothérapeute et quelquefois avec la psychothérapie dans son ensemble.
En thérapie cognitive, la relation de collaboration empirique, qui serait comparable à celle de deux scientifiques travaillant sur un problème commun, sert de fondement à l’apprentissage, qui est lié aussi à la relation thérapeutique et aux changements cognitifs chez le sujet. La relation thérapeutique ainsi définie est une condition nécessaire au changement mais non suffisante.
Concernant la mesure des effets, il existe de nombreuses échelles d'évaluation des symptômes, des comportements et des processus psychothérapiques qui actuellement ont reçu une validation et rendent possible l'étude de problèmes psychopathologiques variés. Il faut les compléter par des questionnaires de personnalité, ou des mesures ad hoc, en fonction des hypothèses testées. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des performances d'un sujet et peuvent différer notablement des échelles d'évaluation.
Une évaluation bien conduite doit recourir à des critères et des mesures multiples, de façon à ne pas trop limiter la portée des conclusions. Elle doit aussi analyser en détail les éléments du processus thérapeutique. À côté de la variation des scores d'échelles continues, l'évaluation doit utiliser des critères généraux, discontinus, critères de bons résultats ou « critères de jugement ». Il peut exister un critère dichotomique unique de jugement (succès, échec) ou un critère principal et des critères secondaires.
En effet, des changements statistiquement significatifs mesurés pour un groupe sur une échelle peuvent ne refléter que des résultats cliniques médiocres dont la moyenne suffit à rendre significatifs les tests statistiques, si la puissance statistique est élevée du fait d’un grand nombre d’inclusions. Inversement, l'absence de changement moyen sur des scores d'échelles peut, plus rarement, s'accompagner de changements cliniques intéressants pour certains patients ou un sous-groupe de patients. Donner la magnitude de l’effet obtenu pour le sujet moyen de l’étude selon qu’il a le traitement ou son comparateur (placebo ou autre traitement), dont s’approche la taille d’effet, représente un complément nécessaire aux analyses statistiques classiques.
Critères d’évaluation des essais thérapeutiques contrôlés (d'après Foa et Meadows, 1997 – révision Maxfield et coll., 2002)
Critères Notation
Symptômes clairement définis 0-0,5-1
Mesures validées 0-0,5-1
Évaluateur indépendant et aveugle 0-0,5-1
Évaluateur entraîné et fiable 0-0,5-1
Traitement présenté dans un manuel 0-0,5-1
Randomisation 0-0,5-1
Fidélité au traitement 0-0,5-1
Pas d’autre traitement concomitant 0-0,5-1
Mesures et entretiens d’évaluation multimodaux 0-0,5-1
Durée du traitement optimale 0-0,5-1

La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d’estimer, par la taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez « le sujet traité » par rapport « au sujet contrôle ». Le principe de cette analyse repose sur l’idée que l'ensemble des études représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend pour hypothèse que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné.
La méta-analyse consiste donc à regrouper les études, coder les résultats et calculer l'ampleur ou la taille de l'effet thérapeutique (effect size). Celle-ci correspond, pour un critère donné que l’on étudie en fin de traitement, à la différence de moyennes (voir figure ci-dessous) entre le groupe à l’étude et son comparateur (groupe contrôle, ou autre traitement). Le critère est en général le score sur une échelle d’évaluation. La taille d’effet reflète donc le gain éventuel du groupe traité par rapport au groupe contrôle. Entre, 0,20 et 0,50, une taille d’effet est petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-delà de 0,80.
Figure : Distribution des scores et taille d’effet
Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre les problèmes des résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l'intensité des effets. Elle devrait être aussi utile pour l'identification des répondeurs. En partant de ces prémices, on peut définir les critères de qualité d'une méta-analyse.
Proposition de règles d’or pour évaluer la qualité des méta-analyses
Critères Notation
Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0-0,5-1
Critères de jugement clairement définis 0-0,5-1
Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0-0,5-1
Prise en compte de la puissance statistique 0-0,5-1
Comparaison des tailles d’effet 0-0,5-1
Test de l'homogénéité des études 0-0,5-1
Estimation des études non publiées 0-0,5-1
Quelles sont les différentes formes de l’approche psychodynamique ?
La naissance de la psychanalyse se situe à la fin du XIXe siècle avec les travaux de Freud sur l’hystérie, l’interprétation des rêves… Dès son origine, par la description précise des phénomènes psychiques, Freud inscrit la psychanalyse dans une approche scientifique.
La psychothérapie psychodynamique (analytique) met l'accent sur la prise de conscience du patient plutôt que sur l'acquisition d'outils spécifiques. Toutes les thérapies de ce type s'appuient sur les théories psychanalytiques incluant le transfert, mais elles peuvent différer en termes de techniques.
On peut distinguer les psychothérapies à long terme et les psychothérapies brèves ou à court terme (inférieur ou égal à 40 séances). Ces dernières se sont développées plus récemment. Elles peuvent être centrées sur un événement ou bien être interprétatives et centrées sur la personnalité. L'objectif du traitement est l'acquisition d'une prise de conscience (insight) ou l'obtention d'un changement de personnalité, et les techniques utilisées mettent l'accent sur le travail d'interprétation et d'analyse du transfert. La psychothérapie focale identifie un conflit central présent depuis l'enfance, réactivé pendant la vie adulte, et qui est à l'origine du trouble. L'objectif est alors de résoudre ce problème par le biais d’une relation avec le thérapeute donnant de nouvelles opportunités d'assimilation émotionnelle et de prise de conscience.
La psychothérapie psychanalytique est un processus à long terme mené avec un psychanalyste entraîné, à raison de plusieurs séances par semaine sur une durée d'au moins une année. Ces séances permettent l'expression de conflits inconscients, mis en scène dans la relation avec le thérapeute et, à travers l'interprétation, donnent lieu à un travail s'inscrivant dans un processus développemental.
Présentation des différentes techniques de l’approche psychodynamique (analytique)
Technique Définition
Psychanalyse Méthode d’investigation consistant dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validité de l’interprétation.
Thérapie psychanalytique Méthode psychothérapique fondée sur l’investigation consistant à mettre en évidence la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires d’un sujet. Cette méthode est spécifiée par l’interprétation contrôlée de la résistance, du transfert et du désir… Concepts de conflits conscients et inconscients, transfert et contre-transfert.
Thérapie brève psychodynamique
(en moyenne 12 séances au rythme d’une séance par semaine) Interventions thérapeutiques spécifiques concernant un « état » ou un « problème » spécifique pour obtenir la modification de cet état ou la résolution du problème.
Thérapie interpersonnelle psychodynamique
(10 à 12 séances) L’accent est mis sur les expériences psychosociales et interpersonnelles du patient.

La formation des psychanalystes repose sur un trépied désormais classique : analyse personnelle, supervision des cas traités par le candidat, enseignement théorique au sein d’instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins étroitement liés aux sociétés de psychanalyse. Au départ, l’Association psychanalytique internationale, créée en 1910, avait pour objectif d’assurer une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l’Association ont introduit une certaine variabilité dans l’application de ces principes.
L’analyse personnelle demeure une condition rigoureusement nécessaire pour devenir psychanalyste, bien que sa finalité et sa pratique présentent de notables différences d’une institution à l’autre. Ces différences portent en particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée à favoriser l’expérience psychanalytique. Elle est étroitement liée à la pratique générale de la psychanalyse telle qu’elle est exercée dans le groupe qui assure la formation. Ces écarts ont pris avec le temps une telle ampleur que les différentes institutions ne se reconnaissent plus nécessairement dans une commune formation.
Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la psychanalyse. L’objectif n’est ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique d’analyste l’expérience qu’il a acquise comme analysant.
Concernant l’enseignement théorique, la règle générale est en France de s’écarter de tout cadre académique : libre choix des enseignements, séminaires de recherche et d’étude de textes, absence de validation des connaissances. Ailleurs, l’enseignement est souvent inspiré étroitement des méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire.
L’évaluation du candidat avant le début de l’analyse personnelle n’est plus guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des cures supervisées, au décours de chacune des cures, à la fin du cursus, conduisent habituellement à l’admission du candidat au sein de la formation. Toutefois, c’est dans ce domaine que les différences les plus notables s’observent d’un groupe à l’autre.
L’ensemble de la formation, en tenant compte de l’analyse personnelle, ne dure guère moins que cinq à huit ans. Elle assure une qualification à des personnes qui ont déjà une formation universitaire et clinique. L’idée d’une profession indépendante n’est généralement pas bien reçue en France mais trouve actuellement plus d’intérêt dans de nombreux pays.
Les psychothérapies longues s’appliquent à des pathologies complexes comme par exemple les troubles de la personnalité. Dans ce cas, la psychothérapie s’attache aux déficits qui ont marqué les premières phases du développement de l’enfant. Ces déficits se traduisent par des troubles de l’identité et de la relation qui se répètent dans les situations courantes de la vie et s’expriment au cours de la psychothérapie. Le psychothérapeute utilise différentes techniques : expressive, analytique modifiée, exploratoire. Il s’agit de contenir, confronter, interpréter et soutenir selon le degré de sévérité d’expression de la pathologie. Mais, il est tout d’abord indispensable d’installer un cadre thérapeutique stable pour que le traitement puisse commencer. La technique utilisée pour le traitement peut évoluer au cours de la psychothérapie. Ainsi « l’interprétation » peut être contre-indiquée initialement et efficace ultérieurement.
Les psychothérapies brèves sont très peu utilisées en France. Mais une grande partie des études d’évaluation se réfèrent précisément à leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement jusqu'à celles qui sont le plus typiquement interprétatives et centrées sur la personnalité.
Pour la psychothérapie focale (David Malan, élève de Balint), le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. L’identification des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduisent à la définition d'un conflit interne présent depuis l’enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le « triangle du transfert » (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à la restauration de la santé du patient. Ces thérapies excluent un certain nombre de troubles : tentative de suicide sérieuse, toxicomanie, hospitalisation à long terme, plus d’une série d’électro-convulsivo-thérapies (ECT), alcoolisme chronique, symptômes obsessionnels sévères chroniques avec incapacité, symptômes phobiques sévères, importants passages à l’acte d’autodestruction ou de violence. Le nombre de séances est généralement de 30, et même de 20 pour les patients avec un résultat favorable. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an.
La psychothérapie brève par provocation d’anxiété (Peter Sifneos) se concentre exclusivement sur le conflit œdipien. Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le patient à propos de la situation de sa vie précoce et du conflit actuel. Pour participer à la thérapie, le patient doit avoir une plainte principale spécifique et reconnaître la nature psychologique de ses symptômes. Il doit être particulièrement motivé pour le changement et se montrer capable d’interaction avec le psychiatre qui l’évalue en exprimant ses sentiments. La volonté de faire des sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie sont également explorées. Les traitements, dans leur vaste majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au-delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Dans la psychothérapie en temps limité de Mann, il y a habituellement 2 à 4 séances d’évaluation avant de commencer la psychothérapie. Le psychothérapeute indique au patient le contrat thérapeutique et le but de la thérapie. Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytique classique : analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction. Ces thérapies ne traitent pas la dépression sérieuse, la psychose aiguë, une organisation de la personnalité borderline et l'incapacité d’identifier une question centrale. Les patients (schizoïdes, obsessionnels…) qui ont de la difficulté à s’engager et à se désengager rapidement du traitement ou les patients qui ne sont pas capables de former une alliance thérapeutique rapidement sont exclus. La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothérapie de Davanloo s'adresse à environ 30 à 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques (névroses, névroses obsessionnelles). Le traitement comprend de 5 à 40 séances, selon l’aire de conflit du patient (œdipienne versus multiples focus). En général, les traitements durent de 15 à 25 séances. Il n'est pas recommandé de situer une date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que le traitement sera court. Les durées brèves (5 à 15 séances) sont réservées aux patients avec un conflit essentiellement œdipien.
La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation entre le patient et le thérapeute. Le but de la thérapie est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées.
La technique d’investigation psychodynamique brève de Gillieron a pour objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premières conséquences sont de permettre au patient d’élaborer une demande de soins adaptée aux origines du conflit, de renforcer l’alliance thérapeutique et quelquefois de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter.
Quelles sont les différentes formes de thérapies cognitivo-comportementales ?
Les thérapies comportementales puis cognitives se sont d’abord développées dans les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord, au début des années 1960. Elles ont diffusé ensuite dans l’ensemble des pays développés. Elles se sont implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associations privées dont les deux principales sont l’AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1972, et l’AFFORTHECC (Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme d’ateliers et de congrès.
En France, la formation aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC) s’adresse aux psychiatres, aux médecins généralistes, aux psychologues et aux infirmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et éducateurs spécialisés ont également accès à certaines de ces formations. La formation est assurée en privé par l’AFTCC et l’AFFORTHECC et dans le service public par des Diplômes universitaires (DU). L’enseignement se déroule, en principe, sur trois ans selon les critères préconisés par l’Association européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT).
Formation à la thérapie cognitivo-comportementale selon les critères de l’European association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base
Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent
Développement des compétences : 200 heures
Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent
Au moins huit cas supervisés couvrant trois types de problèmes
Mémoire : quatre cas au moins (2 000-4 000 mots)
Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue
Thérapie et développement personnel :
Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays
Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l’aide

Les thérapies comportementales et cognitives représentent l'application à la pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces thérapies se sont fondées tout d'abord sur les théories de l'apprentissage : conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l'apprentissage social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l'information.
Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) sont fondés sur la notion qu'un certain nombre de comportements résultent d'un conditionnement par association de stimuli.
Dans le conditionnement opérant, décrit dès la fin des années 1930 par Skinner, comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection naturelle, l'organisme opère sur l'environnement et les conséquences de son action le conduisent à modifier son comportement. L'analyse du maintien d'une séquence comportementale passe par l’étude de ses conséquences qui permet de comprendre la finalité d’un comportement. Une action qui a des conséquences positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inversement, devant les conséquences négatives d'une action, l'organisme aura tendance à émettre des comportements d'évitement ou d'échappement à la situation susceptible de provoquer des désagréments (renforcement négatif). L'absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera progressivement la disparition de cette action du fait de l'absence de tout renforcement : c'est l'extinction.
Les deux grands principes pratiques le plus souvent utilisés sont le principe de segmentation de la difficulté (il consiste par exemple à classer les étapes d'affrontement d'une situation en fonction de l'anxiété ressentie à chaque étape) et le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des comportements – par approbation du thérapeute – qui approchent progressivement du but recherché et évitent le découragement aussi bien des patients que des thérapeutes.
L'importance de l'apprentissage par imitation de modèles été démontrée sur le plan expérimental (Bandura, 1977). Ces principes ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de « modeling » sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les jeux de rôle. Bandura a également développé une théorie générale du changement psychothérapique en postulant une dimension particulière du fonctionnement mental : l'efficacité personnelle perçue. Le changement a lieu dans la mesure où un sujet se considère comme capable ou non de présenter un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non à un résultat.
Présentation des différentes types de thérapies cognitives et comportementales
Technique Définition
Thérapie cognitive Thérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du traitement de l’information
Thérapie comportementale Thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de l’apprentissage social
Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie fondée à la fois sur les théories de l’apprentissage et la modification des schémas cognitifs
Thérapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l’information
Thérapie de groupe ou de couple La plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers
Thérapie familiale cognitivo-comportementale Elle est surtout utilisée dans l’approche familiale psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment les troubles externalisés

Les thérapies cognitives sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. On peut définir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l'expérience sur l'organisme. Stockés dans la mémoire à long terme, les schémas cognitifs sélectionnent et traitent l’information de manière inconsciente (au sens d’automatique). Ces schémas représentent des interprétations personnelles de la réalité, ils influent sur les stratégies individuelles d'adaptation, ils représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l’attention et la mémoire. Chaque trouble psychopathologique résulte d'interprétations inadaptées concernant soi-même, l'environnement actuel et le futur. Il existe donc des schémas spécifiques : d’interprétation négative des événements (dépression), de dangers (phobies, attaques de panique), de sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se traduisent par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les confirment : ils représentent donc une prédiction qui se réalise.
Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s’établit sur une relation thérapeutique dont les composantes sont non spécifiques : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent à l’établissement d’une alliance thérapeutique positive ; elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffisantes. En thérapie cognitive, la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre, et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques établies en commun. Ce type de relation est appelée « relation de collaboration empirique », et pourrait se définir ainsi : « deux scientifiques travaillant en commun sur un problème à résoudre ».
Une étape capitale est l'analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l'environnement social et physique, de façon à adapter à chaque patient l'application de principes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cognitives. On utilise des grilles d’analyse fonctionnelle permettant de comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportements problèmes présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir d’hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les facteurs de déclenchement et de maintien du trouble.
La thérapie cognitivo-comportementale peut se présenter sous la forme de thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie familiale. La thérapie familiale sous forme de psychoéducation et de résolution de problèmes a été particulièrement étudiée chez les psychotiques. La thérapie familiale est également utilisée dans le traitement des troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment les troubles externalisés.
Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine de séances hebdomadaires ou bi-hebdomadaires pour les troubles de personnalité ou la réhabilitation des psychotiques. Les séances sont d’une durée de 30 à 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalité et la dépression, des séances d’une heure sont recommandées. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d’au moins une heure et jusqu’à trois heures ont été recommandées en fonction de la difficulté du cas.
Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utilisées chez l’adulte ont été également appliquées à l’enfant et/ou l’adolescent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir compte des particularités développementales liées à l’âge, et parfois des manuels spécifiques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans d’autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modifiés à la discrétion du thérapeute. D’autres techniques cognitivo-comportementales ont été développées directement pour l’enfant ou l’adolescent, et dans des indications spécifiques à cette tranche d’âge.
Quelles sont les techniques utilisées dans l’approche familiale ?
On peut proposer la définition suivante du « plus petit commun dénominateur » des thérapies familiales : « relève de la thérapie familiale toute forme bénéfique de consultation, ponctuelle ou répétée, réunissant aux moins deux personnes faisant partie du contexte de vie ou de survie d’une ou plusieurs personne(s) en souffrance, l’une des personnes qui consultent étant habituellement la personne la plus souffrante ».
L’effet bénéfique de ces (cette) consultation(s) sera appréhendé sur la base des symptômes, de la souffrance, des problèmes et des relations des personnes consultantes. La perception de ce bénéfice pourra être le fait des personnes qui consultent, des personnes en souffrance, des thérapeutes impliqués, mais aussi de l’entourage thérapeutique élargi et de l’entourage de vie des personnes qui consultent.
Les thérapies familiales sont apparues aux États-Unis à partir des années 1950 dans les services de psychiatrie et les services des travailleurs sociaux, comme formes d’aide et de soin face à des troubles mentaux et comportementaux graves réputés comme peu accessibles, ou non accessibles aux formes classiques de psychothérapie. Elles se sont inspirées de principes psychodynamiques, cybernétiques et systémiques, éthologiques et anthropologiques. Puis se sont développés les courants comportementaux et cognitifs, les courants humanistes, narratifs, centrés sur la solution.
La formation des thérapeutes est assurée le plus souvent par des instituts privés. Elle s’effectue habituellement dans des groupes de 10 à 15 personnes, avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre années. Les universités (psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manière relativement éparse, intégré des modules d’enseignement des thérapies familiales en fin de cursus. Des enseignements intensifs sur une à deux années sont également proposés dans certaines universités, sans être réservés à des psychiatres ou à des psychologues cliniciens.
Présentation des différents types de thérapies utilisées dans l’approche familiale
Principaux courants Définition
Thérapies de couple et de famille psychodynamiques Centrées sur l'insight et/ou les expériences affectives, l'analyse de résistances, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles ou multigénérationnelles.
Thérapies de couple et de famille écosystémiques Centrées sur l’amélioration des communications dans l’ici et maintenant, la prescription des paradoxes interactionnels, des résistances, des symptômes et des tâches, la prise en considération de l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la solution.
Thérapies de couple et de famille comportementales-cognitives Centrées sur l’amélioration des conduites et les cognitions, l'évaluation et la suppression des symptômes, l’atténuation de l’expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l'apprentissage des habiletés aux relations sociales
Psychoéducation familiale Centrées sur l'information des troubles, des maladies, des traitements, et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie
Thérapies familiales humanistes Centrées sur les attentes et la personnalité des patients, leurs aptitudes à l'autonomisation, et sur la capacité du choix de maintenir les symptômes ou de s'en dégager
Thérapies familiales éclectiques et intégratives Centrées sur l'ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques
Thérapies familiales pour familles non volontaires Centrée sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l’injonction thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes
Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives Centrées sur l'échange d'informations, sur l'entraide, le partage des problèmes, les moyens d'y faire face, le développement de la solidarité interfamiliale
Thérapies psychosociales psychodynamiques Centrées sur le psychodrame d'inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle
Thérapies psychosociales comportementales et cognitives Centrées sur l'apprentissage aux habiletés sociales, à la réhabilitation socioprofessionnelle, à la gestion du stress

En Europe, une vingtaine de pays participent à l’organisation de l’Association européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent directement à l’EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers. La Société française de thérapie familiale, qui adhère à l’EFTA et à la FFP (Fédération française de psychiatrie), est composée de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justifier de 4 ans de formation à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte également des psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux. Certains thérapeutes français adhèrent directement aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie familiale psychanalytique.
La France a développé l’approche familiale principalement à la fin des années 1970. Depuis, les formes et les techniques d’intervention thérapeutique avec les familles se sont diversifiées, complexifiées et articulées. Elles dé